שאלון אישי ורפואי -חסוי ביותר
שימו לב, באם יש רקע רפואי, יש לשלוח מסמכים רפואיים מפורטים ולא מכתב סיכום דל תוכן,
פניות רבות לא זוכות למענה עקב צירוף מסמכים לא מושלמים.
מידע לנרשם
שם מלא
*
אימייל
*
טלפון
*
ת.ז
מגדר
*
בחר
זכר
נקבה
מצב משפחתי
*
בחר
רווק/ה
גרוש/ה
אלמן/ה
תאריך לידה
*
ארץ
עיר
רחוב
מקום לימודים בעבר/בהווה
מקום עבודה
חוג השתייכות
*
בחר
ליטאי
חסידי
ספרדי
תימני
דתי לאומי
חרדי מודרני
שם האב
עיסוק האב
שם האם
עיסוק האם
שם משפחה קודם של האם
מס' הילדים, שמותיהם ועיסוקם
מחותנים
פרטים אישיים
גובה
תאריך החלמה אם קיים
קיים רקע רפואי?
*
רקע רפואי בעבר/הווה
אין רקע רפואי
שם הבעיה הרפואית
שם איש קשר
תאריך תחילת הבעיה הרפואית
תמונה שלך
*
התמונה נועדה עבור השדכניות בלבד ואינה נשלחת לאף צד
הצג
מסמכים רפואיים
*
הצג
מסמכים רפואיים נוספים (במידה ויש)
הצג
קובץ רזומה/קורות חיים
*
הצג
תרצו לומר משהו?
פרטי הרופא
שם הרופא המטפל
תפקידו/מקצועו של המטפל
תקנון:
1. ארגון שמחם פועל בדיסקרטיות מוחלטת.
המסמכים הרפואיים אותם אתם שולחים יהיו חשופים אך ורק לצוות הארגון ובכללם הרב רגוביי והמזכירה המטפלת.
ישנם מקרים בהם נצטרך להתייעץ על התיק עם יועצים גנטיים חיצוניים ועל מנת כן נהיה זקוקים לשתף אותם במסמכים - אם אינכם מעוניינים בכך נא ציינו זאת.
בכל מקרה ולמרות שאנו עושים את המירב על מנת לשמור על דיסקרטיות נבקש מכם לחתום על טופס ויתור סודיות, על ידי כך שאתם מאשרים את תנאי ההצטרפות הנכם מוותרים מראש על כל תביעה כנגד הארגון בעניין ויתור סודיות.
2. לתשומת לבכם הרישום לארגון הינו ללא תשלום, עם זאת במידה ויצא שידוך לפועל יהיה הדבר כרוך בתשלום על סך 8000 ש"ח לכל צד, גם למגזרים בהם לא נהוג לתת
יש לאשר את תנאי ההצטרפות
*
הרשמה